Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki

Oświadczenie uczestnika / rodzica/oiekuna prawnego zajęć wznowionych w GOK na czas pandemii covid-19

Czcionka:

                                                                                                OŚWIADCZENIE
                                    Uczestnika (rodzica/opiekuna) zajęć wznowionych w Gminnym Ośrodku Kultury w Niechlowie

Jestem świadomy(a) istniejącego zagrożenia epidemicznego i dlatego zobowiązuje się w razie jakichkolwiek symptomów powstrzymać od wejścia na teren Gminnego Ośrodka Kultury w Niechlowie
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Nie występują u mnie i nie występowały w ciągu ostatnich 14 dni epidemiologiczne
   czynniki ryzyka zakażenia SARS-CoV-2:
  – nie powróciłem(am) w ciągu ostatnich 14 dni z rejonów o dużej i utrwalonej transmisji
     SARS CoV-2;
   -nie przebywam w kwarantannie;
   - nie kontaktowałem(am) się w ciągu ostatnich 14 dni z osobą zakażoną lub chorą na
     COVID-19, lub przebywającą w kwarantannie z powodu ryzyka zakażenia SARS CoV-2.
2. Zarówno ja, jak i moi domownicy nie mają objawów ostrej infekcji – podwyższona
    temperatura ciała, kaszel, duszności, biegunka, które mogłyby wskazywać na COVID –19.
3. Zobowiązuję się do przestrzegania reguł bezpieczeństwa sanitarnego
   i wykonywania poleceń pracowników GOK z tym związanych, a w przypadku
   zaniechania wykonania tych obowiązków jestem świadomy(a), iż będę musiał(a ) opuścić
   natychmiast ośrodek bez możliwości udziału w zajęciach.
4. Zobowiązuję się poddać dezynfekcji dłoni płynem dezynfekującym.
    Akceptuję fakt, że podczas zajęć również pracownicy GOK będą zasłaniać usta i nos oraz  stosować inne środki ochrony osobistej (płyn dezynfekujący,
    rękawiczki, przyłbica).
5. Zobowiązuję się do niespożywania posiłków w salach zajęć, oraz do podpisania butelki/bidonu z napojem w celu uniknięcia pomyłek.
6.   Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego zeznania, oświadczam, że:
Zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin zajęć prowadzonych w reżimie sanitarnym
W związku z powyższym oświadczam, że będę przebywał(a) na terenie GOK na własne ryzyko i na własną wyłączną odpowiedzialność za ewentualne negatywne skutki dla mojego zdrowia i życia spowodowane lub pozostające w związku
z epidemią, zrzekając się wszelkich roszczeń wobec Gminnego Ośrodka Kultury w Niechlowie z tego tytułu.

 

-----------------------------------------------                                                                                           ……………………………………
                            Miejscowość, data                                                                                               podpis uczestnika
….............................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego uczestnika

Pogoda

Zegar

Kalendarium

Listopad 2020
Pon Wt Śr Czw Pt Sb Nie
26 27 28 29 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 1 2 3 4 5 6

Imieniny